Nástřih hráze


Nástřih hráze (epiziotomie) je chirurgické rozstřižení stěny vagíny a kůže a svalů v oblasti hráze (mezi vagínou a konečníkem), cílem je zvětšení poševního otvoru. Je to nejčastější porodnická operace, bohužel často prováděná rutinně či v mnohem větší míře, než je vhodné. Ačkoliv počet nástřihů hráze v České republice každý rok klesá, i v roce 2013 u nás máme porodnici, kde provedli nástřih hráze 80 % žen (Ústav zdravotnických informací a statistiky, přepočítáno na vaginální porody, údaje pro rok 2014 zatím nejsou dostupné). Naproti tomu jsou tu také porodnice, kde je nástřih hráze proveden pouze u 10-15 % vaginálních porodů. Jména porodnic samozřejmě nelze zveřejnit.

Nástřih hráze v roce 2013 podstoupilo během porodu v České republice přesně 32 817 žen. WHO doporučuje nástřih hráze provádět zhruba u 10 % vaginálních porodů [1], u těch ostatních se jedná o nadbytečný zásah, který dítěti ani rodičce nepřináší nic dobrého. Podle WHO tu tedy mělo být předloni nastřiženo nanejvýš 7 500 hrází. Jinými slovy, 25 000 žen podstoupilo tento zákrok zbytečně. Dost na to, aby stálo za to se nad tím zamyslet. Počítáme-li, že šití nástřihu hráze zabere porodníkovi i s přípravou zhruba 30 minut, pak tu máme při osmihodinové pracovní době 4 roky práce navíc. Má nato naše zchudlé zdravotnictví? A proč se vlastně u nás dělá ženám tento bolestivý zákrok zbytečně? Je opravdu nutné provádět nástřih hráze téměř každé druhé ženě, co rodí vaginálně?

Smyslem nástřihu hráze by měla být ochrana před samovolným natržením. Toto je nejčastější blud, který si ženy mohou vyslechnout. Cituji například ze stránek www.porodnice.cz (web pro odbornou i laickou veřejnost, píší ho porodníci od Apolináře, kde se školí studenti 1. lékařské fakulty UK, takže se tento mýtus šíří dál a dál): „Epiziotomie ano či ne? Otázka by mohla také být postavena takto: …je výhodnější nástřih, nebo roztržení?“ Je smutné, že si porodníci nevyhledají alespoň základní data z českých porodnic, ta totiž mluví jasně: 7 z 10 žen, které v roce 2013 nástřih nepodstoupily, odešlo z porodnice bez jakéhokoliv poranění. Naopak, 1 z 10 žen, kterým byl nástřih proveden, měla navíc stejně ještě další poporodní poranění. Tudíž platí – nástřih vás před dalším poraněním neochrání; ale pokud vám nástřih neprovedou, máte 70% šanci, že odejdete z porodnice bez zranění. Tahle šance se ale bohužel liší v různých porodnicích. Dokonce platí, že v porodnicích, kde provádějí mnoho nástřihů hráze, mají ženy bez nástřihu o trochu více poranění než v porodnicích, kde provádějí málo nástřihů hráze. Říkáte si, že to není možné, že by to mělo být přesně naopak. Mělo, ale není. Možných vysvětlení je několik – například ženy v porodnicích, kde dělají hodně nástřihů, si nemohou vybrat polohu při tlačení a rodí vleže na zádech, tudíž jim hrozí více poranění. Poloha na zádech se zvednutýma nohama je pro ženy obecně nevýhodná, ale jsou do ní často nuceny porodníky, kteří potřebují mít prostor, aby mohli nástřih provést. Je tedy možné, že takto nutí rodit i ženy, kterým nakonec nástřih neudělají, prostě proto, že se u nich jinak než v téhle poloze nerodí. Další vysvětlení, se kterým se lze setkat i v zahraniční literatuře je, že v porodnicích, kde dělají hodně nástřihů hráze, nemají porodníci ani porodní asistentky zkušenosti a znalosti, jak během porodu rodičce pomoci, aby hráz zůstala bez poranění [2]. Prostě střihnou, aniž by nad tím nějak víc přemýšleli, tím to pro ně končí a o nic dalšího se dál nestrají. Tudíž ani nedokáží pořádně rozpoznat hrozící rupturu. Vzhledem ke skutečnosti, že nástřih v českých porodnicích není žádnou prevencí poporodních poranění (platí, že v porodnicích, kde provádějí hodně nástřihů hráze, mají celkově ženy – s nástřihem i bez něj – srovnatelné množství dalších poporodních poranění jako v porodnicích, kde provádějí málo nástřihů hráze) a vzhledem k tomu, že nástřih hráze je poraněním sám o sobě, vychází, že pokud v průměrné české porodnici snížíme počet nástřihů hráze u vaginálních porodů o 10 %, z porodnice odejde zhruba o 10 % více žen bez jakéhokoliv poranění. Je tedy naprosto neuvěřitelné, že ve 38 porodnicích stále rodí s nástřihem hráze více jak polovina žen. I když vzhledem k tomu, co se učí na lékařských fakultách, to zase tak neuvěřitelné není: „Hlavním významem nástřihu hráze je ochrana žen před poškozením tkání“ (absolovent 1. LF UK). Nástřih sám o sobě je poranění 2. stupně – kůže i svalů (pak existuje už jenom poranění 3. a 4. stupně, což je poranění až ke konečníku, se kterým se setká jen minimum žen). Je to stejná logika, jako kdybychom řekli – uděláme vám císařský řez, abychom vás ochránili před císařským řezem. Připadá vám to divné? Studentům medicíny se to zdá OK a bez problémů to papouškují dál.

 

nástřih a riziko poranění

V porodnicích, kde často používají nástřih hráze, mají ženy stejné množství dalších poporodních poranění jako v porodnicích, kde nástřih hráze používají málo. Zdroj dat: ÚZIS, data za rok 2013

 

nástřih snižuje množství nezraněných žen

Čím méně nástřihů se v porodnici provede, tím více žen bude nakonec bez poranění. Jinými slovy – z dat, co jsou dostupná, vychází, že nástřih hráze pouze zvyšuje množství poraněných žen. Zdroj dat: ÚZIS, data za rok 2013

 

Mýtus číslo 2: Lékař dělá nástřih pouze tehdy, když je nástřih potřeba. Problém je, že u nás si o tom, kdy je nástřih potřeba, myslí každý něco jiného. Proto tu máme porodnice, kde dodržují doporučení WHO a nástřihy provádějí pouze 10-15 % žen, ale bohužel máme i porodnice, kde nástřihy provádějí 80 % žen (data z roku 2013). Ve 3 porodnicích rodilo v roce 2013 s nástřihem hráze 90 % prvorodiček, to znamená, že nástřih provádějí bez rozdílu téměř všem prvorodičkám, které přijedou včas. Vím o porodnici, kde kdysi primář přímo nakázal svým lékařům, že prvorodičky se u nich budou nastříhávat VŠECHNY. (Jména porodnic samozřejmě nelze zveřejnit. Takže já vám nemůžu říct, kde dělají nástřih skoro každé ženě, ani kde se doktoři drží mezinárodních doporučení. Sama to nevím a nemám právo to vědět. Pro těhotné ženy je v tomhle ohledu výběr porodnice tedy dost divoká loterie). Nevěřím, že ve městě X nástřih potřebuje 10 % žen a ve městě Y mají ženy o tolik menší vagíny, že jich nástřih potřebuje 80 %. Naši porodníci v těhle rozdílech problém nevidí, takže nejspíš skutečně věří tomu, že v různých částech České republiky mají ženy různě veliké vagíny.  Další věc je, že množství nástřihů hráze v jednotlivých porodnicích se nemění – není to tak, že např. v porodnici X v roce 2012 provedli hodně nástřihů, protože se jim zrovna sešlo noho rodiček, které nástřih potřebovaly. Spíše platí, že v porodnici X provádějí hodně nástřihů každý rok – prostě proto, že jsou zvyklí to takhle dělat. Zajímavá je třeba výuka brněnských studentů: „indikací k nástřihu je prvorodička starší 30 let“. Takže prvorodičky nad třicet pozor, jestli váš porodník studoval v Brně, máte to spočítané.

 

nástřihy hráze v roce 2012 a 2013

Nástřih hráze někde používají často a jinde málo a je to dáno pouze odlišnými zvyklostmi porodníků. Pokud by rozdíly mezi porodnicemi byly skutečně pouze tím, jaké se kde sejdou rodičky, lišila by se čísla pro rok 2012 a 2013. To ale není pravda – korelační koeficient mezi % nástřihů v roce 2012 a 2013 je 0,89, což znamená, že % nástřihů jsou víceméně stejná. Prostě v některých porodnicích rádi stříhají a jinde ne. Zdroj dat: ÚZIS, data za rok 2012 a 2013

 

Nástřih je banalita, bez problémů se hojí a žena o něm neví. (Kéž by to tak bylo). Tuhle informaci často šíří porodníci muži, kteří nástřih sami nikdy neměli. Nevím o žádné studii v České republice, která by potvrdila, že je pro rodičky nástřih banalita, o které ani nevědí. Zato vím, že se nástřih provádí v místě, kde to má žena nejcitlivější a je to chirurgický zákrok, po kterém zbyde jizva. A ta jizva je tam napořád a chová se jako každá jiná jizva – prostě občas bolí. Při sexu, při sezení, někoho víc, někoho míň… Záleží i na velikosti nástřihu, cituji ze stránek jednoho z lékařů: „Jde o nástřih svalové části mezi pochvou a konečníkem o délce 5 – 7 cm.“ Sedmicentimetrová rána je dost veliká, opravdu si někdo myslí, že je pro ženy výhodnější nechat se preventivně rozstříhnout na 7 cm než to risknout a být bez poranění? Tomuhle borcovi bych se skutečně chtěla dostat pod ruce. Doufejme, že se jedná o naprostou výjimku a jeho kolegové podobné názory nesdílí. A copak se nám to učí studenti jedné lékařké fakulty?: „Nástřih vede k lepšímu kosmetickému a funkčnímu stavu vulvy po šestinedělí“. Aneb, s jizvou hezčí než bez jizvy. Děkuji porodníkům za to, že tak rádi a dobrovolně vylepšují krásu českých žen.

A teď jde do tuhého. Mýtus, který umlčí i ty největší odpůrkyně nástřihů. Nástřih je prevencí ruptur 3. a 4. stupně aneb, jestli vás nenastřihnu, roztrhnete se od dírky k dírce a už nikdy neudržíte stolici! Zvláštní je, že ačkoliv tohle vám řekne každý porodník, nikdy nikdo z nich nevzal data z českých porodnic a nepodíval se, jestli ženy s nástřihem mají méně závažných ruptur než ženy bez nástřihu. Všichni věří něčemu, co nikdy nikdo pro české porodnice nepotvrdil. Zarážející je, že se u nás data o rupturách 3. a 4. stupně ani nesbírají (poporodní poranení žen se neodlišují, bere se jen s poraněním nebo bez poranění)! Vůbec nemáme tušení, jak to s těmihle rupturami v našich porodnicích je, ale vehementně tvrdíme, že to nástřihy zachrání. (A vzhledem k tomu, že nástřih obecně míru poporodních poranění v ČR nesnižuje, spíše naopak, ani by mě nepřekvapilo, kdybychom se dočkali výsledku, že nástřih žádný vliv na ruptury 3. a 4. stupně nemá. Ale jak říkám, kdo by se nějakými daty zabýval, když těhotným můžeme přeci bez problémů nakukat cokoliv.) Existují zahraniční studie, které potvrzují, že nástřih je prevencí závažných ruptur, ale v poslední době se objevují také studie úplně opačné – buď, že nástřih nemá na počet těchto ruptur žádný vliv (aneb, stejný výskyt těchto ruptur je ve skupinách žen, kterým byla epiziotomie prováděna velice často, jako ve skupinách žen, kde mělo epiziotomii jen minimum z nich, např. [3]) a dokonce existují studie tvrdící, že nástřih je rizikový faktor pro ruptury ke konečníku (ženy s nástřihem jich mají více než ženy bez nástřihu a bylo to ukázáno i pro mediolaterální epiziotomii [4], která se používá v českých porodnicích). Navíc se začínají objevovat názory, že nástřih by se vlastně neměl provádět nikdy [5]. Já bych tuhle otázku nechala na WHO, kde doporučili 10% hranici – 10 % žen má nástřih, protože je pro ně nebo pro dítě z nějakého důvodu výhodný. V téhle skupině žen jsou samozřejmě i ženy, kterým hrozí ruptury 3. a 4. stupně. Možná tuhle hranici můžeme pro klid našich porodníků posunout o kousek výš. Pokud se podíváme na data z celé Evropy [6] – tedy kromě pár zemí včetně naší, které odpovídající údaje nebyly schopny dodat – vyjde nám, že naprosto srovnatelná množství ruptur 3. a 4. stupně (mezi 0,3 až 3,2 %) mají státy, ve kterých se provádí nástřih hráze zhruba 15-40 % žen. A rozdíly v používání epiziotomie nemají v těchto zemích na počet závažných ruptur vliv. V ČR je nastřiženo 42 % žen (tedy přesněji 44 %, když vyřadíme porodnice, které údaje mírně řečeno… nedodaly správně), ale mohlo by to být maximálně 15 % žen a vůbec nic by se nestalo. Opravdu ruptura 3. nebo 4. stupně hrozí téměř každé druhé rodící ženě v naší zemi?

Pozor, teď jde o dítě. Nástřih zkracuje druhou dobu porodní (tj. čas, kdy žena vytlačuje dítě ven). Ono je to s tou druhou dobou porodní u nás takové všelijaké. Zhruba před dvěma lety oslovilo Nesehnutí české porodnice mimo jiné s dotazem, jaká je u nich doporučená délka druhé doby porodní. Někteří primáři odpověděli, že to je 2 hodiny, jiní, že to je 1 hodina, ale došly i odpovědi, že u druhorodiček je to 5-10 minut. Těžko tedy říct, jestli nástřih něco zkracuje, když mezi porodníky ani neexistuje shoda, jak dlouhá by druhá doba porodní měla být. Když se podíváme na data z evropských zemí, vychází, že počet nástřihů hráze nemá žádný vliv na počet novorozenců, kteří měli po porodu problémy s dýcháním (v zemích, kde provádějí hodně nástřihů hráze, se rodí srovnatelné množství novorozenců s Apgar skore menším než 7 v 5. minutě jako v zemích, kde používají nástřih hráze málo. Dětí s takto nízkým Apgar skore v 5. minutě je zhruba 0,5 – 2,4 % ze všech dětí a opravdu je jedno, kolik kde dělají nástřihů). Úplně stejné je to pro české porodnice – dětí s takto nízkým Apgar skore v 5. minutě je zhruba 0 – 2,5 % ze všech dětí a je jich stejně v porodnicích, kde dělají hodně nástřihů jako v porodnicích, kde dělají málo nástřihů (data za rok 2013, ÚZIS). Aneb z dat, co jsou zatím dostupná, nevyplývá, že nástřih snižuje počet přidušených dětí, alespoň ne v českých porodnicích a v evropských porodnicích. Každopádně plánuji podrobně se na tato data ještě dál podívat, protože jsou to data ze všech porodů – v tuhle chvíli lepší údaje nemám k dispozici.

Každá žena si podle mě nechá udělat nástřih, pokud je dítě v tísni, nebo pokud jí hrozí opravdu závažné poporodní poranění. Jenže tohle ve většině našich porodnic vlastně moc nepoznají, tak nástřih raději dělají často prevetivně, kdyby náhodou. Mýtus je, že se lékaři rodiček ptají, zda mohou nástřih provést nebo to s nimi jakkoliv konzultují. V naprosté většině případů žena leží na zádech, přes břicho tam dolů nevidí, ze všech sil tlačí dítě ven a doktor vezme nůžky a beze slova střihne. Rodička se nedozví, proč byl nástřih nutný, často se ani nedozví, jak je poranění velké. Takže porod přináší dva veliké momenty překvapení – první je pohled na to, jak vypadá vaše dítě, a se zpožděním několika dnů následuje vyděšený pohled do zrcátka na to, jak veliký nástřih porodník vlastně udělal.

[1]  World Health Organization Division of Family Health Maternal Health and Safe Motherhood: Care in normal birth: a practical guide. Report of a technical working group. Geneva: World Health Organization; 1996.

[2]  Begley C.M.: Intervention or interference? The need for expectant care throughout normal labour. Sex Reprod Healthc. 2014 Dec;5(4):160-4.

[3]  např. Hartmann K et al.: Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA. 2005 May 4;293(17):2141-8.

[4]  Steiner N. et al.:  Episiotomy: the final cut? Arch Gynecol Obstet. 2012 Dec;286(6):1369-73.

[5]  Amorim M.M. et al.: Is it possible to never perform episiotomy during vaginal delivery? Obstet Gynecol 2014, 123(Suppl 1):38S.

[6]  European Perinatal Health Report 2010 (EPHR 2010), Euro-Peristat